1/19

Bent u in de afgelopen 2 weken positief getest op COVID-19 door de GGD

Yes No

Graag verwelkomen wij u in onze kliniek na 8 weken.

Geef aub een toelichting

2/19

Heeft u op dit moment klachten die bij COVID-19 passen, zoals hoesten, koorts, verkoudheid, niezen of benauwdheid

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om eerst een afspraak te maken bij de GGD voor een test

Geef aub een toelichting

3/19

Bent u in de afgelopen 3 weken in een oranje zone geweest

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om eerst een afspraak te maken bij de GGD voor een test

Geef aub een toelichting

4/19

Bent u onder behandeling bij een trombosedienst

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om contact op te nemen met het kliniek via 070 221 2829.

Geef aub een toelichting

5/19

Heeft u suikerziekte (diabetes) insuline gebruik

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om contact op te nemen met het kliniek via 070 221 2829.

Geef aub een toelichting

6/19

Heeft u last van een hartritmestoornis

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om contact op te nemen met het kliniek via 070 221 2829.

Geef aub een toelichting

7/19

Heeft u last stollingsstoornis

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om contact op te nemen met het kliniek via 070 221 2829.

Geef aub een toelichting

8/19

Gebruikt u bloedverdunners

Yes No

Geef aub een toelichting

9/19

Gebruikt u medicijnen die uw immuunsysteem onderdrukken

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om contact op te nemen met het kliniek via 070 221 2829.

Geef aub een toelichting

10/19

Heeft u een hoge bloeddruk

Yes No

Geef aub een toelichting

11/19

Bent u in de afgelopen 14 dagen in het buitenland geweest en/of MRSA opgelopen

Yes No

Geef aub een toelichting

12/19

Bent u HIV positief

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om contact op te nemen met het kliniek via 070 221 2829.

Geef aub een toelichting

13/19

Heeft u hepatitis C

Yes No

Online afspraak maken is niet mogelijk!. Wij adviseren u om contact op te nemen met het kliniek via 070 221 2829.

Geef aub een toelichting

14/19

Rookt u

Yes No

Hoeveel rookt u gemiddeld per dag

Geef aub een toelichting

15/19

Gebruikt u alcohol

Yes No

Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld

Geef aub een toelichting

16/19

Gebruikt u verdovende middelen zoals softdrugs of iets anders

Yes No

Kunt u deze hier toelichten

Geef aub een toelichting

17/19

Heeft u angst voor naalden

Yes No

Maakt u zich niet druk, wij zijn er hier voor u. Kunt u omschrijven wat u voelt.

Geef aub een toelichting

18/19

Heeft u weleens een haar, baard, snor of een wenkbrauw transplantatie ondergaan

Yes No

Wanneer, waar, hoeveel Grafts en welke behandeltechniek is er bij u gebruikt

Geef aub een toelichting

19/19

Bent u tevreden over uw behandeling

Yes No

Wat zou volgens u beter gedaan kunnen worden

Geef aub een toelichting

Ben u man of bent u vrouw?

man vrouw

Selecteer de zones waar u kaal bent.

Grafts

Haar

Selecteer de zones waar u kaal bent.

Grafts

Haar

Grafts

0

Haren

0

Ontvang een persoonlijke aanbieding!

Wij reageren zo snel mogelijk na uw aanvraag!

Vraag aan